Une maladie problématique | tpe-cellulessouches

II-La DMLA : une maladie potentiellement curable grâce aux cellules souches embryonnaires

3- La DMLA, une maladie problématique au quotidien

La DMLA, Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age est une maladie qui atteint les personnes de plus de 50 ans. Elle touche 8% de la population française. En outre, étant donné que cette maladie est liée à l’âge, sa fréquence augment avec celui-ci. Elle est d’ailleurs la première cause de cécité à partir de 55 ans, dans les pays développés, puisqu’elle touche plus de 30 millions de personnes.

En effet, elle touche 1% des personnes entre 50 et 55 ans, puis environ 10 à 20 % de la population âgée entre 55 et 75 ans, et enfin elle atteint jusqu’à 30% des personnes âgées de plus de 75 ans. Cette maladie, empêchant une vision optimale, est problématique au quotidien et peut le modifier.

Elle touche les photorécepteurs de la rétine, et entraîne sur le long terme une cécité quasi-totale avec une réduction de la vision avec le temps. Ainsi, les cônes sont principalement touchés, et ces photorécepteurs situés au niveau de la fovéa, permettant une acuité

Graphique circulaire représentant le pourcentage de personnes atteintes de la DMLA

visuelle optimale sont prématurément « tués ». Cette dégradation de la partie centrale de la rétine ne rend pas aveugle mais peut se terminer par une perte de la vision centrale. Les personnes ne sont pas atteintes de cécité, puisque la partie périphérique de la rétine n'est par touchée.

Grâce à ce simple test, le dépistage de cette maladie problématique est rapide et peut éviter une dégénérescence plus rapide :

Tenez le grille d'Amsler au niveau de votre œil, à une distance de lecture confortale, et fixez le point central, que voyez-vous?

Les patients atteints de la DMLA voient des lignes déformées, interrompues ou brisées, parfois des zones floues ou aveugles. Si vous êtes dans ce cas, Il est urgent de contacter votre médecin.

Le stade précoce de la maladie : la MLA

Le premier stade de la maladie est un stade précoce, durant lequel des symptômes ne sont pas forcément visibles par les personnes. Durant cette phase, appelée maculopathie liée à l'âge (MLA), de petits dépôts, appelés drusen et tirant sur les couleurs blanches ou jaunes, se déposent au niveau de la macula. Ils sont constitués principalement de lipides. Les drusen sont des résidus de photorécepteurs et s'accumulent durant toute la vie. En effet, en traduisant les messages lumineux en messages nerveux, les photorécepteurs produisent des déchets, qui sont normalement détruit par l’épithélium pigmentaire. Toutefois, certains résidus ne sont pas détruits, d’où la formation de drusen dans la membrane de Bruch. Les patients peuvent distinguer potentiellement des déformations des lignes droites. Une observation du fond de l’œil permet de les observer.

Ce stade peut ne pas dégénérer vers un des deux types de DMLA. Ces dépôts se forment avec l’âge et sont présents en de faibles quantités chez de nombreuses personnes de plus de 55 ans. Selon leur taille et leur localisation, une possible dégénérescence peut être annoncée. En effet, plusieurs types de drusen existent. Certains ont une forme régulière, ronde, sont petits et éloignés. Ils sont inoffensifs et appelés drusen miliaires ou « hard drusen ». Ils sont principalement situés dans la rétine périphérique et non au niveau de la fovéa.

Au contraire les drusen séreux ou « soft drusen » sont ceux qui dégénèrent et entraînent une DMLA humide. Ils sont irréguliers et plutôt larges, ils forment des groupes et des lésions dans la macula. Ils empêchent une bonne oxygénation des photorécepteurs. En outre, le transit des déchets des cônes et des bâtonnets n’est pas correctement effectué, entre eux et l’EPR, et la choroïde. Les personnes peuvent alors manquer de lumière pour voir des détails, ne plus distinguer les contours avec clarté, ou encore avoir des déformations des lignes droites.

Schéma montrant l'apparition des drusen dans la membrane de Bruch

Toutefois, plusieurs facteurs peuvent influencer cette dégénérescence. En effet, après l'âge, le tabagisme et l'hypertension artérielle accentuent le risque de dégénérescence de la MLA. En effet, les habitudes de vie permettent de limiter les risques, en effet une bonne alimentation, une activité physique et une absence de tabagisme divisent ces risques. Par ailleurs, des patients possédant un membre de leur famille ayant eu une DMLA, ont un risque plus important d’en développer une. Ils doivent alors se faire suivre par un ophtalmologiste, afin d’éviter toute dégradation plus rapide. Ainsi, il existe une influence génétique dans le cas de la DMLA, et cette maladie est dite multifactorielle. Malgré la présence de drusen, seule une minorité de personnes atteintes de MLA dégénèrent en une DMLA sèche ou humide.

Deux types de DMLA :

Il existe deux formes de DMLA, dont la rapidité de dégradation n’est pas identique : la DMLA dite « humide », et la DMLA dite « sèche », qui sont des évolutions de la MLA.

La DMLA sèche :

La première, dégénérescence maculaire sèche liée à l'âge, ou atrophique, est lente et progressive, et peut mettre plusieurs années à évoluer et à être diagnostiquée. Elle est la moins grave et la plus courante des formes de la DMLA. En effet, les drusen peuvent rester inchangés pendant de nombreuses années. Mais ils peuvent devenir des drusen séreux et former des plaques, empêchant l’oxygénation des photorécepteurs et leur nutrition, comme nous l’avons vus précédemment.

La plupart du temps, les deux yeux ne sont pas touchés au même degré, ni au même moment. Ces personnes ne deviendront donc pas aveugles, puisqu’une partie du champ visuel est conservée : la rétine périphérique.

La DMLA humide :

Tandis que la seconde, soit la dégénérescence maculaire humide liée à l'âge, appelée également exsudative a une évolution très rapide et peut mettre de quelques jours à quelques mois à croître. Elle est favorisée et due à la MLA, étant donné la fragilisation que subit la macula, suite aux drusen.

La perte de la vision centrale est donc totale et rapide. Elle est caractérisée par la formation de petits vaisseaux sanguins anormaux au niveau de la choroïde, sous la macula. Ces vaisseaux fragiles, appelés néovaisseaux, laissent du sang s'infiltrer dans la fovéa, ce qui peut l'endommager de manière brutale et définitive. Ce processus est appelé l’angiogenèse, qui s’occupe de la création de vaisseaux sanguins dans le cas de cicatrisation de plaies. Avec ce processus, a été remarqué une surproduction d’une protéine appelée VEGF, un facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (couche interne des vaisseaux sanguins, en contact avec le sang). Cette surproduction entraîne la formation de néovaisseaux à partir de vaisseaux sanguins existant.

Toutefois dans tout autre cas, sa mise en action est anormale, comme dans le cas de la DMLA humide. Ainsi, ce phénomène peut former sous la macula une sorte de bulle de liquide et de sang, qui altère la vision, en déformant les lignes.

Cette forme atteignant tout d’abord un œil peut ensuite léser le second. Ainsi, dans de nombreux cas, les personnes atteintes, et dont la macula a été gravement endommagée, sont qualifiées comme malvoyantes. En effet, en absence de traitement, ces épanchements de sang et de liquides entraînent une cicatrisation des tissus, comme dans toute autre blessure, modifiant ainsi l’anatomie de la macula. Cette zone sensible est alors altérée, sans rémission possible.

Différentes rétines atteintes de DMLA

Comment la vision est-elle altérée ?

Dans le cas de la DMLA sèche, l’apparition des symptômes est lente de même que l’apparition de celle-ci. Au départ les changements sont imperceptibles. En effet, l’œil touché peut perdre une grande partie de son acuité, sans que les personnes ne s’en rendent compte, étant donné le bon fonctionnement de l’autre. En effet, comme nous l’avons expliqué précédemment, l’autre œil et le cerveau peuvent compenser cette altération. Certaines personnes ne s’aperçoivent de la maladie que lorsque leurs deux yeux sont atteints.

Un besoin de plus de luminosité pour lire, et une adaptation plus difficile à un changement de luminosité sont des symptômes révélateurs de la maladie. De même, une diminution de la distinction des contrastes et une déformation des lignes droites, soit de certains objets sont des signes non trompeurs.

Plus la maladie se développe et les drusen séreux se regroupent au niveau de la macula, plus la vision centrale se détériore, et plus les cônes « meurent ». Les lignes droites commencent alors à onduler, signe d’une détérioration de la fovéa, c’est le phénomène de la métamorphopsie. Il se caractérise également par la vision d’objet trouble, car déformée. La difficulté de distinction des couleurs est également un signe révélateur. Les détails sont quasi-impossibles à voir et les tâches telles que la lecture ou la couture permettent de mettre en avant la maladie.

Au stade avancé de la maladie, des tâches floues et noires apparaissent au centre de la vision : les visages sont plus difficiles à voir et les activités de la vie quotidienne plus difficiles à réaliser. Ces tâches sont dues au fait que la macula est atrophiée à de nombreux endroits, l’empêchant de capter correctement les rayons lumineux.

Lors d’un cas de DMLA humide, les symptômes sont quasiment identiques, malgré la différence de vitesse d’apparition. En effet la déformation des lignes droites survient dès le début de la maladie. De même les tâches sombres au centre de la vision apparaissent très rapidement. Sans traitement, la perte de la vision centrale est rapide, inévitable et quasi-irrécupérable.

Toutefois dans le cas de la DMLA exsudative, des traitements existent, mais que nous n’aborderons pas dans ce TPE, puisque portant sur le cas de la DMLA sèche. En effet, des injections d’anti-VEGF dans l’œil permettent de stopper la formation de néovaisseaux. Il est alors très fréquent que le patient atteint de DMLA humide soit ensuite atteint de DMLA sèche.

À quoi serviraient les cellules souches dans le cas de la DMLA ?

Il n’existe concrètement pas de traitement à la DMLA sèche en France. Toutefois, si des lois et des problèmes éthiques n’empêchaient pas l’utilisation de cellules souches embryonnaires, un traitement existerait, comme le montre le cas clinique suivant. En effet, la thérapie par cellules souches embryonnaires consisterait à implanter dans la rétine des cellules souches, afin qu’elles recréent des cellules photoréceptrices, et qu’elles permettent peut-être d’arrêter la dégénérescence de la macula.

D’autres traitements ne posant pas de problèmes éthiques sont également envisagés, tel que la thérapie génique, ou la thérapie par cellules souches (non embryonnaires, n’entraînant pas de problèmes éthiques, puisque pas de destruction d’embryons). La rétine artificielle est également étudiée et envisagée par les chercheurs.